Печать
Министерство социальной защиты населения Республики Буряти

Документ: Форма заявления на стационарное социальное обслуживание
Дата размещения: 14.10.2011

Руководителю филиала РГУ

«Центр социальной поддержки населения»

по ___________________________

от__________________________________

(Ф.И.О. гражданина или опекуна действующего в интересах опекаемого ___________________________________

                                                          (Ф.И.О. опекаемого)

__________________________________________

                                                    (дата, месяц, и год рождения)

__________________________________________

                                                        (адрес проживания)

Паспорт: серия________номер__________выдан____________________________________

Место прописки_______________________________________________________________

Образование__________________________________________________________________

Размер и вид пенсии____________________________________________________________

Группа инвалидности____________срок переосвидетельствования_____________________

Жилищные условия____________________________________________________________

Последнее место работы________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня /моего подопечного ________________________________________________________

(ФИО заявителя или недееспособного опекаемого)

на стационарное социальное обслуживание в ________________________на постоянное,временное проживание на срок___________________________________________________

на условиях ___________________________________________________________________

(бесплатной, частичной, полной оплаты - указать)

С условиями приема и прекращения стационарного социального облуживания, с перечнем гарантированных государством социальных услуг и с перечнем дополнительных услуг, оказываемых учреждением, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен (а).

Дата заполнения_________________________________(инициалы, фамилия)

(подпись заявителя)