Печать
Министерство социальной защиты населения Республики Буряти

Документ: Форма заявления на социальное обслуживание на дому
Дата размещения: 14.10.2011

Руководителю

___________________________________

(фамилия, инициалы)

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: ___________

___________________________________

Заявление

Прошу зачислить меня на социальное обслуживание на дому бесплатно, на условиях частичной оплаты на ________________________________________________________________,

(постоянное, временное обслуживание - нужное указать)

так как по состоянию здоровья я нуждаюсь в посторонней помощи, в связи с утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения возможности к самообслуживанию (передвижению).

Медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому не имею.

К заявлению прилагаю:

 удостоверение личности ____________________________________;

копия справки, свидетельства, удостоверения или иного документа установленного образца, подтверждающего право на бесплатное и (или) внеочередное социальное обслуживание ___________;

 справка, выданная органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, о размере пенсии _______________________;

 справки о размере других доходов ____________________________;

 медицинское заключение о степени выраженности способности к самообслуживанию и способности к самостоятельному передвижению или ее отсутствии ___________________________________________________;

 медицинское заключение о наличии или отсутствии медицинских противопоказаний к принятию на социальное обслуживание___________;

 справка органов местного самоуправления или жилищно-эксплуатационных предприятий о составе семьи с указанием даты рождения каждого члена семьи и родственных отношений _____________;

 справки от каждого члена семьи (родственника) с места работы (службы, учебы) о размерах заработной платы и других доходов ________________________________________________________________.

При возникновении обстоятельств, влияющих на необходимость в предоставлении социального обслуживания, обязуюсь проинформировать не позднее 5 дней со дня возникновения таких изменений.

Дата ________

Личная подпись заявителя _____________